白血病(血癌)的症狀，副作用及生活上的對策

阮英杰譯著，2015/06/06

簡介

最普遍的白血病(血癌)有四種: 急性淋巴細胞白血病( acute lymphoblastic leukemia，ALL)，急性骨髓白血病（Acute myeloid leukemia，AML），慢性淋巴細胞白血病( chronic lymphocytic leukemia ，CLL)，以及慢性骨髓白血病(chronic myeloid leukemia，CML)。

沒有人曉得造成白血病的確實原因。然而根據研究和過去的經驗已經發現一些罹患白血病的高風險因素⁶:

1.                  暴露於高量的放射線，例如長崎、廣島的原子彈爆炸，蘇聯車諾柏、日本福島核電廠事故，以及治療用的放射線。

2.                  暴露於化學品: 苯(benzene)和甲醛(Formaldehyde)。

3.                  化療: 治療癌症的藥物例如烷化劑(alkylating agents)在使用後數年可能得白血病。

4.                  唐氏症和某些遺傳疾病: 染色體不正常的疾病患者罹患白血病的風險較高。

5.                  人類T細胞白血病病毒Ⅰ型(HTLV-I): 這種病毒會造成一種不會傳染、罕見的慢性淋巴細胞白血病。

6.                  骨髓發育不良症候群(MDS): 這種血液疾病的患者得到急性骨髓白血病的風險很高。

治療白血病(血癌)產生的副作用大多數是暫時性的，一旦身體開始適應療程或療程結束時副作用就會減少或消失。在療程進行中或結束時，健康的新細胞就會開始成長和發育。嚴重的副作用必須以住院的方式來治療。化療會影響本來就具有高替換率的組織細胞，因此口腔內膜、腸內膜、皮膚和毛囊都可能受到影響。

常見的症狀或副作用

1.<血液細胞的數量低落>

白血病減低正常血液細胞的生成，而且化療對於正常血液細胞和白血病細胞都具有毒性。正常血液細胞和白血病細胞都會從骨隨中被消滅，如此導致患者嚴重缺乏以下3種細胞的數目:

    紅血球(貧血症)

    血小板(血栓細胞過低症)

    "嗜中性"白血球(嗜中性白血球過低症)和"單核細胞"(單核細胞過低症)

在療程當中總是需要先灌輸幾個星期的紅血球和血小板，之後血細胞的數目就會回歸正常。

2.<感染>

在療程中，嗜中性白血球和單核細胞(皆為白血球的種類)的缺乏可能導致細菌和黴菌的感染，這些菌本來就正常存在於環境、皮膚、鼻子、牙齦和口腔或是腸子裡。感染風險的增加是因為化療損壞了口腔和腸子的內膜，使得細菌容易進入血液。在白血球計數低下和感染風險增加時，就要給予抗生素以預防或治療感染。嗜中性白血球計數過低的患者通常不需要輸血，但是若患者發高燒，抗生素無法壓制感染、血液有黴菌感染或是有敗血症就需要輸血。 可給予患者血球生長因子以刺激骨髓製造出新的白血球，最常用的血球生長因子有G-CSF和GM-CSF。這些藥劑在特別的情況下也會用在兒童身上。

由於患者受感染的風險高，醫療人員、家族和親朋必須經常徹底的洗手和注意清潔上的細節以避免讓患者暴露於細菌、病毒和其他感染源。對於裝有中心導管或入口的患者，照護者特別要細心清潔導管。

居家的患者若有感染的跡象不應該延遲就醫。體溫上升到攝氏38.3度，或開始打寒顫可能是白血球計數非常低的患者唯一的感染跡象。其他感染的跡象包括持續咳嗽，易感染的部位一觸即痛，例如肛門或面部竇，喉嚨痛，小便疼痛，和經常拉肚子。

白血病的患者最好能接種疫苗，建議孩童每年打流感疫苗，成年患者也要接受肺炎球菌性肺炎和流感的疫苗。血癌患者應該避免施打活的有機體或是高病毒負荷量的疫苗，例如帶狀皰疹（Herpes Zoster）疫苗。接種任何疫苗之前應該先請教醫師。

3.<尿酸增加>

白血球的數量非常高會造成一些患者血液中的尿酸濃度增加，化療也會增加尿酸的濃度。尿酸是細胞中的一種化學物質，它會進入血液而排到尿液中。如果治療同時殺死了許多細胞，尿中的尿酸就可能高到產生腎結石而嚴重影響尿液的流通，這時醫師就可以開出像allopurinol或rasburicase的藥物以減少尿酸在血液中的聚集。

4.<便祕>

緩解之道是適度的運動、補充足夠的水分、多攝取富含蔬果、帶殼穀物的高纖飲食。欲使用軟便劑前先與醫師商量。

5.<拉肚子>

讓胃腸休息和注意有無脫水的症狀。使用控制下痢的非處方藥時須與醫師商量。台灣市售的胃腸藥或胃散成藥有些含有違禁成分，應避免使用。

6.<嘔吐或噁心>

注意脫水的早期症狀，例如口乾或是站立時覺得頭暈。少量多餐式的飲食，少量薑糖或薑湯，由醫師開處方藥和針灸也有幫助。

7.<癌症相關的疲倦 (cancer-related fatigue, CRF) >²

    CRF是最常見、最令人痛苦的症狀，估計有50%以上的癌症患者有此經驗。

    CRF干擾個人實現日常責任和享受生活的能力，是一個需要進行醫藥管理的健康問題。

    CRF比健康的人所經歷的疲倦更嚴重，尤其是在個人的活動力和費勁上，也比較無法靠睡眠和休息來緩解。許多患者認為CRF比其他癌症相關的症狀如疼痛，沮喪和噁心更令人痛苦。

    CRF往往在癌症確診前就已開始，在療程中更惡化，也可能在療程結束後持續數個月或數年。

    CRF通常可歸咎於癌症本身或癌症治療所產生的作用(例如化療、放射治療、免疫療法、手術、藥物)，雖然無法明確指出造成個人CRF的原因。

--- 可歸咎於血癌本身的CRF:

雖然造成CRF確實的原因仍然不清楚，但是研究顯示天然的化學物質"細胞激素"可能扮演了一個角色。癌細胞死亡時會釋出這些物質而它們是發炎的生物標記物，長時間的發炎反應可以造成疲倦。研究者也在調查是否24小時循環的生理時鐘被擾亂、免疫系統功能的失調、血清素(serotonin) 產生機制的干擾或神經內分泌系統的問題可能也扮演某種角色。

           --- 可歸咎於血癌治療的CRF:

疲倦是一些血癌治療法產生的相關副作用。接受化療、抗癌藥物、放射線療法或幹細胞移植的患者通常會經歷某種程度的疲倦。

CRF的徵象可包括:

易怒

喪失執行日常生活的能力

困難於爬樓梯或行走短距離

瘀青³

出血³

喘不過氣

貧血

體重增加或減少

不耐寒

髮膚之改變

睡眠干擾

疼痛

肌肉無力、體力衰弱

喪失性慾

沮喪和/或焦慮的情緒

缺乏幹勁、心情改變

負面的想法

無法集中注意力或作決策

笨手笨腳

喪失記憶力或警覺性

退出休閒或社交活動

不尋常的緊張關係

    在任何階段如果有疲倦的徵象都要告訴醫師，衡量疲倦是一個挑戰性的工作，因為:

1.                  疲倦在一天當中和療程之間的波動性很大。

2.                  區分出疲倦和其他問題像貧血，沮喪或焦慮可能有困難。

3.                  許多患者相信疲倦是癌症治療當中無可避免的部分，因此未向醫師提及。

4.                  有些病患擔心提及疲倦會使醫師對治療癌症產生分心(有些台灣的患者擔心醫師會嫌病患囉嗦)，或是擔心他們的疲倦是疾病加重或復發的徵兆。

醫師與病患之間良好的溝通是成功衡量疲倦的關鍵。

    

目前雖然沒有標準的治療法或是化驗室檢驗程序可以篩檢CRF，但第一步通常是透過下列的檢驗來幫助確認可能的原因:

完整的血液計數

運鐵蛋白的水平

總鐵結合能力

鐵蛋白的水平

鐵的水平

葉酸的水平

維生素B₁₂的水平

甲狀腺功能

類固醇促腎上腺皮質荷爾蒙的水平

也會使用工具來衡量患者對疲倦和嚴重程度的描述，例如疲倦症狀量表和腫瘤護理協會的疲倦量表。這些工具被設計來評估疲憊的嚴重性，頻率 ，和日常出現的模式以及它如何影響生活品質。譬如醫師會問:「從上次看診以來，妳如何替最糟的疲倦狀況打分數，從0-10， 0分=完全不疲倦；10分=疲倦至極」。

最終目的是指認和治療潛在造成CRF的原因(如貧血、營養不良、喪失體適能、睡眠干擾、情緒的苦惱、疼痛)，以及其他危及健康的問題像心臟、肝臟、肺臟或腎臟疾病、發炎、甲狀腺低下和神經功能的問題都可能加深CRF。

    有一些方法可用來幫助恢復血癌患者的元氣，包括經常運動、心理上的支持、壓力管理、營養及膳食的評估、改善睡眠習慣以及藥物治療等。

改善CRF的方法：

--- 非藥物的選項:

運動(步行，游泳，瑜珈，阻力訓練等): 可以維持和提高個人的活力和強度，另一個理論是運動會增加體內循環，可以減少造成疲倦的細胞激素和有害物質。

減壓及心理支援(心理諮商，壓力管理，應付策略等): 一些隨機實驗已經顯示認知行為的策略，例如漸進式肌肉放鬆或放鬆呼吸法可以改善接受放射療法或造血幹細胞移植的患者之CRF。

其他正在進行的臨床實驗: 包括冥想，營養，使用輕微的碰觸以平衡體內元氣的流通之元氣療法，正念減壓以及修復瑜伽等。

--- 藥物的選項:

目前對哪種藥物可以治療CRF還沒有一致的看法。初步的對照研究發現施打刺激中樞神經系統或施打提升血紅素水平藥物的患者比施打糖衣劑的患者大為改善了他們的CRF。一向被用來治療慢性疲憊症候群的抗憂鬱藥劑Bupropion，在一項非盲性的研究中顯示在治療開始後2-4週，在疲倦量表上已出現改善。需要進一步的隨機對照試驗以便了解癌症患者沮喪和疲倦之間的關係以及抗憂鬱藥劑對CRF的有效性。

8.<口腔潰瘍>

9.<缺乏食慾>

10.<暫時掉髮、皮膚疹>

生活上的對策

照顧自己或接受照顧都需要從多方面著手，包括自己和整個家庭都需要在生活中作多元化的調適和學習。以下一些建議可以幫助患者改善罹病的過程:

1)<要有彈性>

不要以診斷治療之前的精力水平來衡量自己，要設立一個符合現實的目標。將注意力從疲倦、噁心、疼痛或其他症狀轉移。聽音樂、讀本書，會友、看電影或散步、搭車兜風都是好的選擇。

2)<保持活躍>保持體適能可以幫助緩解疲倦。如果患者在生活中尚未進行規律的運動，可以漸漸地開始，目標是一週至少三次，如果感到過度疲勞可以調整作息方式。專注在可以漸漸使身體強健但不會耗盡精力的活動例如步行，可幫助放鬆和睡眠。

3)<保持優質營養>

罹癌的患者有營養不良和其他癌症的問題或身體對治療的反應所造成的風險(例如喪失食慾，噁心，嘔吐，以及對食物的營養吸收不良)。應該攝取均衡的飲食以提供足夠的熱量、蛋白質、維生素和礦物質。鐵的攝食也很重要，盡量食用富含鐵質的食物例如綠色葉菜和紅肉。透過少量多餐(或點心)來維持一整天的精力。透過營養師設計適合患者的熱量需求、容易準備而健康的飲食計畫是有幫助的。患者也應該喝下足夠的無咖啡因流體以幫助排出治療時所加諸的毒物。

4)<壓力的管理>

壓力的作用可以多少透過運動、放鬆消遣的技術、冥想打坐、精神或宗教的修行、  社交和心理諮詢來部分抵銷。

5)<睡眠習慣的檢討>

以下的建議可以改善睡眠的品質:

睡覺前透過浸溫水澡或淋浴、冥想打坐、聆聽安撫的音樂來放鬆。

每晚同一時間睡覺。

睡房僅作睡眠的用途，保持房間陰涼、安靜和黑暗。

使用舒適的床鋪和睡眠用具。

睡覺前避免含咖啡因、酒精和刺激的食物。

放棄在日間作長時間的午睡以免影響夜眠。

6)<休息>

疲倦時就休息，需要幫忙時就要求援助。

7)＜避免接觸有害的物質＞

食品添加物:

     苯甲酸(Benzoic acid)和其鹽類廣泛被用做食品防腐劑，它可以抑制黴菌、酵母菌和一些細菌的生長，其效用取決於食物的酸鹼值，許多酸性的食物和果汁、汽水、軟飲料、酸的醃漬物等都以它來防腐。最新的證據顯示這些添加苯甲酸的食物若有抗壞血酸(維生素C)的存在(例如含果汁或添加維生素C)，食物內的檸檬酸會加速苯的產生。其他影響苯的形成因素是熱和光，將軟飲料存放在溫暖的情況會加速苯的形成。

飲用水:

    台灣的自來水對苯的檢測標準與美加相同，為0.005(5ppb)，世界衛生組織和南韓為0.01(10ppb)，歐盟和美國加州、佛州為0.001(1ppb)。台灣食安的問題層出不窮，除了塑料的裝瓶材料要擔憂以外，水源是否遭受汙染和有無檢測更是令人擔憂，瓶裝水中的苯含量及工業農業的污染則無人知曉。

苯和甲醛類產品:

    苯(benzene)是重要的有機化合物，也是石油裡的天然然成分，是無色、高度易燃帶有芳香氣味的液體，是工業界非常重要的成分，但是非工業上的用途則受到其致癌性所限制。美國石油學會在1948年宣稱「對於苯，一般的共識是絕對安全的濃度是零」。美國衛生與公眾服務部將苯歸類為人類的致癌物。時常暴露於空氣中的苯會破壞去氧核醣核酸(DNA)及染色體，造成白血病和各種癌症。國際癌症研究所（IARC）已將苯列為「已經確知的人類致癌物」。

    由於汽油和碳氫類燃油的廣泛使用造成苯無所不在，人類暴露於苯已經是全球的健康問題⁴。工作場所內的員工或工廠附近的社區居民、和使用某些產品都可能接觸笨: 在使用或生產苯的工廠之工作者或附近的居民可能暴露於高濃度的苯，這些工業包括橡膠工業、煉油廠、化學工廠、鞋廠、石化相關工業。苯也用來製造潤滑劑、染料、洗衣精、藥品、殺蟲劑、接著劑、油漆、有機溶劑、汽車及家具用臘、清潔劑等，其他嚴重的暴露場所包括鋼鐵廠、印刷廠、化驗室、加油站、火災場所、交通繁忙的街道之汽機車排煙、工業廢水、(乾)洗衣店、洗車店等。

    先進國家已頒布和實施了嚴格的規定及控管以限制苯的暴露。美國法律規定任何產品若含有苯>0.1%的濃度(致癌濃度)就要標示致癌危險的標章。台灣在這方面的控管一向是亂七八糟的，就是有規定也不會標示或遵守，等到被抓了再說。室內外的空氣可含苯是因為加油站、燃燒木頭或作物、抽菸及二手菸、石油工業及運輸、車輛排氣、工業排放等。在石化及工業汙染濃度比較不嚴重的國家像美國，整個國民的苯的暴露率佔50%的竟然是吸菸及二手菸⁴。

    一些研究已經找到苯與孩童白血病以及其他種血液癌症的關聯⁵。更多有關苯的詳細資訊請參考國家環境毒物研究中心有關苯的描述:

http://nehrc.nhri.org.tw/toxic/toxfaq_detail.php?id=28

    甲醛(Formaldehyde，methanal)在室溫下是一種無色、有刺激性氣味的氣體。甲醛已被廣泛用來製造範圍廣泛的產品，其毒性及揮發性已經對人類的健康造成嚴重的傷害，2011年美國國家毒物計畫方案已將甲醛列為「已知的人類致癌物」⁷。

    甲醛及其衍生物如合成樹脂，製造出範圍廣泛的產品包括紡織、塗料、接著劑，汽車及電器零件、聚合物家具(美耐皿)、合板及地毯的黏膠、廚房及餐桌紙巾、油漆、髮膠、防腐劑福馬林、消毒劑、指甲油等等。甲醛溶劑已被用作消毒殺菌劑，或被加在化妝品中防止細菌的孳生⁷。

    甲醛對所有的動物皆有劇毒性。由於甲醛樹脂廣泛用在建材上，它已經成為最普遍的室內空氣汙染源，造成眼睛及呼吸道刺激，頭痛，呼吸困難及氣喘。研究顯示，長期的暴露會造成肺部受損，白血病或鼻咽癌⁷。

8)<事先計畫>

將療程安排在最不影響患者或家人上班、上學、或重要活動的時間。

9)<作紀錄>

持續追蹤患者的疲倦狀況，包括嚴重性(0-10分)，時間，長度，使疲倦變差或變好的活動或療程，以及它如何影響日常生活。詳細記錄:　疲倦的症狀例如腿部或眼睛疲勞、注意力難集中、衰弱或嗜睡、輕微活動後喘不過氣、無法執行類似烹調、清潔、淋浴、或整理床褥的工作、浮躁易怒或沒耐心等等。這些紀錄可以幫助醫師、患者和家人尋找對策以緩解症狀和副作用。

10)＜尋求支援＞

對於許多患者和家人，支援的團體可提供安慰和資訊。請詢問醫師或醫院有關支援的資訊。

參考資料

1. 美國白血病和淋巴瘤協會刊物"急性淋巴細胞白血病"(ALL) 2014。

http://www.lls.org/

2. 美國白血病和淋巴瘤協會刊物"癌症相關的疲倦簡介"(CRF)。

http://www.lls.org/sites/default/files/file_assets/cancerrelatedfatiguefacts.pdf

3. Leukemia. http://en.wikipedia.org/wiki/Leukemia

4. Benzene. http://en.wikipedia.org/wiki/Benzene

5. 美國癌症協會: 苯。 http://www.cancer.org/cancer/cancercauses/othercarcinogens/intheworkplace/benzene

6. CancerCompass: Leukemia, Causes & Risk Factors. http://www.cancercompass.com/leukemia-information/causes-and-risk-factors.htm

7. Formaldehyde。http://en.wikipedia.org/wiki/Formaldehyde

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